Disfunción Eréctil
¿Qué es?
La disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad persistente o recurrente del hombre para obtener y mantener una erección suficiente que permita una relación sexual satisfactoria. La prevalencia de la disfunción eréctil aumenta con la edad y puede ser debida a alteraciones neurológicas, vasculares o psicógenas.
La DE se asocia a enfermedades prevalentes y habituales como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la hiperlipemia, el síndrome metabólico, la depresión y síntomas del tracto urinario inferior, de manera que el estudio de la DE esta encaminado a detectar enfermedades sistémicas no diagnosticadas y que la justifiquen.
Epidemiología
La incidencia de la disfunción eréctil a nivel global se estima en un rango de 10 a 20 %. Sin embargo, esta incidencia varía significativamente con la edad.
Los datos del Massachusetts Male Aging Study (MMAS) reporto una incidencia de DE completa, moderada y leve en los hombres de 40 años de 5,1%, 15% y 17%, respectivamente. Para varones de 70 años de edad, las tasas aumentaron un 15%, 34% y 17%, respectivamente. En este estudio, los factores de riesgo fueron la diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatías y depresión. Cabe destacar que el tabaquismo no fue un factor predictor, así como tampoco la cantidad de alcohol consumido.
FACTORES DE RIESGO
Causas
La etiología de la disfunción eréctil se puede subdividir en dos grandes grupos: la DE Orgánica y la DE Psicógena.
La DE Orgánica puede subdividirse a su vez en aquella de origen vasculogénico, neurogénico, y endocrinológico. Tabla 3.
La DE psicógena puede subdividirse a su vez en DE generalizada y en DE situacional.
Una última categoría incluye la DE secundaria a drogas la cual puede representar hasta el 25% de los casos. Tabla 3.
La determinación de la etiología de la disfunción eréctil de un paciente es imperativo para un manejo óptimo. Sin embargo, en muchos pacientes, la disfunción eréctil es una condición mixta con varios factores contribuyen a su establecimiento.
DESORDEN VASCULOGÉNICO
Representa el 60 – 80 % de las causas de DE.
La afectación vascular es la causa más común y se subdivide en:
- Afectación vascular arterial,
- Afectación veno oclusiva o
- Mixta.
DESORDEN NEUROGENICO
Enfermedad Extra e Intra Peneana
La enfermedad arterial se clasifica como insuficiencia extra o intrapeneana.
La Enfermedad Extrapeneana puede ser susceptible de reparación quirúrgica en pacientes seleccionados, e incluye de las enfermedades de la arteria pudenda interna, las arterias ilíacas interna y común, la aorta, el síndrome del robo pélvico, y el trauma pélvico.
La Enfermedad Intrapeneana secundaria al envejecimiento, la arteriosclerosis, o diabetes mellitus no son tributarias de reparación quirúrgica.
Representa el 10 – 20 % de las causas de DE.
Puede ser el resultado de una multitud de enfermedades que afectan al cerebro, la médula espinal o a los nervios periféricos. Hasta un 19% de las causas de DE se atribuye a etiología neurogénica.
Los trastornos del sistema nervioso central comúnmente asociados con la disfunción eréctil incluyen la enfermedad de Parkinson, la apoplejía, la enfermedad de Alzheimer, la demencia, y el trauma.
LESIÓN MEDULAR
Los pacientes que han sufrido de una lesión medular o tienen una enfermedad degenerativa pueden cursar con DE de diverso grado, que dependerá del nivel de afectación. Hasta un 95% de los pacientes con lesiones de la médula espinal superior por encima de D10 tiene erecciones reflexogénicas comparados con sólo un 25% de los hombres con lesiones de la médula espinal inferior.
Algunos de estos pacientes responder a terapia de vibración para el manejo de la DE.
LESIONES PERIFÉRICAS / CIRUGIA POR CANCER
El daño directo a los nervios pudendos o cavernosos producidos por traumatismo pélvico, por radioterapia o por Cirugía Pélvica Radical (habitualmente por cáncer) resultan comúnmente en disfunción eréctil.
Además, otra causa frecuente de disfunción eréctil es el daño a los nervios periféricos secundarios a diabetes mellitus, abuso de alcohol crónico o déficit de vitaminas. Un 35 a 75% de los hombres con diabetes mellitus experimentan algún grado de disfunción eréctil.
DESORDEN ENDOCRINOLOGICO
Representa el 5 – 10 % de la causas de DE.
Las Endocrinopatías que pueden causar DE incluyen la Diabetes Mellitus, el hipogonadismo, la hiperprolactinemia y el hiper e hipotiroidismo. Aproximadamente, 10.5% de los casos de disfunción eréctil orgánica se atribuyen a endocrinopatías. Es importante destacar que los niveles de testosterona séricos bajos se han asociado con disminución de la libido y de la actividad sexual, pero no con la capacidad para obtener una erección.
Diabetes Mellitus
Es la enfermedad endocrina más frecuentemente asociada a DE con una frecuencia tres veces mayor en pacientes diabéticos que en los no diabéticos. Hasta en un 12 % de hombres, la DE es el primer signo de presentación de diabetes. Se acepta que hasta un 50 – 75 % de los pacientes con Diabetes Mellitus (DM) desarrollara DE en el transcurso de su enfermedad.
Hipogonadismo Hipo e Hipergonadotrófico
Tanto los pacientes con Hipogonadismo hipo e hipergonadotrófico presentan una actividad sexual reducida directamente proporcional al déficit de testoterona. Esta se manifiesta por un descenso del deseo sexual y de la tumescencia nocturna pero no de la potencia sexual; si bien es cierto puede existir algún grado de DE. La respuesta al tratamiento sustitutivo es más relevante sobre el deseo y la satisfacción sexual que sobre la potencia en sí.
Hipogonadismo de inicio tardío / Envejecimiento del varón
Con la edad existe un descenso progresivo de los niveles plasmáticos de testoterona total y libre que se sitúa en 1 % anual a partir de los 40 – 50 años de edad, a la vez que suben los niveles de SHBG en un 1,2 % anual si bien hay una notable variación individual. Este cuadro lo que genera habitualmente es pérdida del apetito sexual y la DE sería secundaria a enfermedades concomitantes. La terapia de reemplazo hormonal en este grupo de pacientes mejorará solo el deseo sexual.
Hiperprolactinemia
La hiperprolactinemia (hiperPRL) interfiere en la liberación pulsátil de la GnRH hipotalámica, lo que conduce al descenso de la LH y secundariamente de la Testosterona lo que se manifestaría como DE. Sin embargo, clínicamente no todos los pacientes con hiperPRL presentan disminución en los niveles de gonadotrofinas y de testosterona y aún más importante, el tratamiento sustitutivo con Testosterona no corrige por sí sola la DE. La DE solo mejora cuando se normalizan los valores de PRL, de manera que se deduce que esta hormona puede tener una acción directa sobre la disfunción. Algunos estudios han demostrado que la PRL puede modular la actividad sexual por su acción sobre vías adrenérgicas y serotoninérgicas.
Disfunción Tiroidea
Realmente no esta claro el papel de las hormonas tiroideas en la esfera sexual o a nivel gonadal, aún así, es evidente que la alteración tiroidea grave conduce a DE y la recuperación del Eutirodismo secundariamente mejora la potencia sexual.
Algunos estudios demuestran una prevalencia de hasta un 70 % de DE en pacientes con Hipertiroidismo y teóricamente se asume que puede ser secundario a la elevación de niveles de estradiol en estos pacientes. El caso del Hipotiroidismo se asume que puede ser secundario a la HiperPRL secundaria.
DESORDEN PSICOGENO
Si la valoración integral de la DE mediante pruebas específicas descarta un proceso orgánico de base, se plantea entonces la afectación psicógena.
En esta tabla quedan reflejadas algunas de las causas que condiciona la afectación psicógena.
Origen veno oclusivo
El fracaso del mecanismo veno-oclusiva resulta en una fuga venosa y el fracaso para retener la sangre en el pene durante la erección.
Es el tipo más frecuente de disfunción eréctil en jovenes quienes nunca han tenido una erección potente. Es la causa más común de implante de prótesis de pene en este grupo de pacientes.
Origen arterial y riesgo de infarto cardiaco
En este tipo de desorden, los factores de riesgo más comunes asociados son: el tabaquismo, la hipertensión, la hiperlipidemia, la diabetes mellitus, y el síndrome metabólico. Estos factores de riesgo son comunes a la enfermedad cardiovascular y según diversos estudios, la DE se presenta en un plazo de 12 a 36 meses previos a padecer de un infarto cardiaco.
El ciclismo de largas distancias es también un factor de riesgo probable para DE vasculogénica y neurogénica (Huang et al, 2005).
Varios factores modificables del estilo de vida, tales como el sedentarismo, el tabaquismo y el consumo de alcohol también pueden contribuir a la disfunción eréctil (Kupelian et al, 2009).
EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO
Historia clínica
• Sexual: aparición de la disfunción eréctil (súbita o gradual); duración del problema; presencia de erecciones (nocturnas, temprano por la mañana, espontánea); capacidad para mantener la erección (colapso temprano, o no está completamente rígida); pérdida de la libido; problemas de relación (frecuencia de las relaciones y el deseo sexual, problemas de relación).
• Médico y quirúrgico: antecedente de hipertensión; enfermedad cardiaca; enfermedad vascular periférica; diabetes mellitus; trastornos endocrinológicos o neurológicos; cirugía pélvica, radioterapia, o trauma (inervación perjudicial y el suministro de sangre a la pelvis y el pene).
• Medicamentos
• Social: tabaquismo, consumo de alcohol u otras drogas.
• Cuestionarios específicos como el Indice Internacional de Función Eréctil (IIEF)
EVALUACION ESPECIALIZADA
Aunque la evaluación especializada no se realiza de forma rutinaria en todos los pacientes, estas pruebas pueden ser muy útiles en casos complejos. Las pruebas clínicas más comúnmente utilizadas y la vía fisiológica de erección se enumeran en la siguiente tabla.
Exploración física
En todos los pacientes con DE de etiología no conocida debe realizarse una exploración física encaminada a descartar enfermedades vasculares, neurológicas y endocrinológicas a demás de alteraciones en los genitales.
Laboratorio y evaluación especializada
La evaluación general de laboratorio para el paciente con disfunción eréctil debe incluir la glucosa en ayunas, el perfil lipídico, la testosterona sérica total, un recuento sanguíneo completo y la bioquímica sérica.
Un valor de Testosterona Total sérica Baja debe ser valorada mediante una Testosterona Libre sérica y una determinación de Hormona Luteinizante. Por último, la prolactina y TSH son pruebas opcionales que se pueden ordenar para valorar la integridad del eje.
Inyeccion intracavernosa de farmacos vasoactivos
Se realiza mediante la inyección intracavernosa de prostaglandinas E1 (PGE1) a dosis de 10 a 20 microgramos valorando la respuesta eréctil a los 10, 20 y 30 minutos.
Un test positivo se define como una respuesta eréctil con una buena rigidez dentro de los 10 primeros minutos y que se mantiene durante al menos 30 minutos.
Eco doppler de pene con fármaco vaso activo
El ECO doppler cuantifica el flujo arterial e identifica la disfunción venooclusiva y es a menudo la primera prueba especializada que se utiliza para evaluar la hemodinámica del pene.
Esta prueba actualmente se recomienda a pacientes con varones entre los 45 a 65 años con DE modera o severa para descartar compromiso de arterias peneanas severa, lo que indicará la valoración por un cardiólogo para establecer el riesgo cardiovascular
Valores normales:
Velocidad Sistólica Pico (PSV) > 35 cm / s
Velocidad Diastólica Final (VDF) < 4 cm / s
Interpretación:
Una Velocidad Sistólica Pico PSV <25 cm / s es sugestiva de insuficiencia arterial cavernosa.
Se sospechara de disfunción veno-oclusiva cuando exista PSV > 25 cm / s persistentemente y una Velocidad Diastólica Final (EDV;> 5 cm / s), y un índice restrictivo (PSV / EDV) <0,75.
ANGIOGRAFIA DEL PENE
Se realiza una arteriografía selectiva de la Pudenda Interna solo en pacientes jóvenes con antecedente de trauma y tributarios de cirugía de re vascularización.
CAVERNOSOGRAFÍA
Tras la inyección de contraste y la inducción de una erección artificial se valora mediante imágenes radiológicas el sistema vascular y el flujo sanguíneo del pene.
TEST DE TUMENESCENCIA Y RIGIDEZ NOCTURNA (RIGISCAN)
Remitimos a nuestro artículo a través del siguiente link: Registro de Rigidez y Tumescencia Nocturna. MU
TRATAMIENTO
El tratamiento es individualizado a las características propias del paciente, y en muchos casos requiere la valoración previa de otros especialistas; psicoterapeutas, cardiólogos, endocrinólogos, etc.
En el caso de pacientes con factores de riesgo cardiovascular es necesario una estratificación de riesgo para evento asociado. La siguiente tabla muestra la estratificación de riesgo cardíaco.
FARMACOS ORALES
INHIBIDORES DE LA PHOSFODIESTERASA 5.
El pilar de la farmacoterapia oral son los Inhibidores de la Phosfodiesterasa 5 (IPD5) que son los medicamentos de la familia del Viagra. Existen varios fármacos similares pero su biodisponibilidad farmacológica les diferencia en cuanto a tiempo de acción, duración del efecto, así como perdida de eficacia con las comidas. En general, los fármacos se prescriben en función a las características individuales del paciente.
Los principales IPD 5 son: el sildenafilo (Viagra), vardenafilo (Levitra) y el tadalafilo (Cialis). Las dosis de estos fármacos no son equivalentes y sus características fármaco dinámicas como sus efectos adversos varían.
FACTORES MODIFICABLES
En el caso de riesgo alto, la actividad sexual esta absolutamente contraindicada, al menos hasta que se logre estabilizar la enfermedad. En el caso de bajo riesgo la actividad sexual no representa un riesgo cardiaco significativo. En los pacientes en riesgo intermedio es necesaria la valoración cardiológica antes de instaurar cualquier tratamiento específico.
Las medidas adoptadas con el fin de tratar la disfunción eréctil deben ser cuidadosamente revisadas con el paciente y cuando sea el caso con su pareja.
Una primera medida a adoptar son cambios en el estilo de vida que puedan comportan cambios sustanciales en los pacientes. Se debe insistir en la pérdida de peso, evitar hábitos tóxicos como el fumar y drogas ilegales, una dieta balanceada e instaurar ejercicio habitual.
Los fármacos que pueden inducir a DE secundaria deben ser identificados y suspendidos en la medida de lo posible, o intercambiados por otros; en todo caso se debe valorar la disminución de la dosis de los mismos.
Las alteraciones hormonales o endocrinológicos detectadas en el estudio inicial deben corregirse. Por último, la terapia psicosexual puede ser una estrategia terapéutica apropiada para aquellos con disfunción eréctil psicógena. (Ver tabla 1 del capítulo 1; causas hormonales de DE)
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
El tratamiento mediante fármacos orales, tópicos, fármacos de inyección intracavernosa, dispositivos de vacío, dispositivos vibratorios y la colocación de prótesis de pene se discuten a continuación.
INYECCIONES INTRACAVERNOSAS
La terapia mediante inyecciones intracavernosas consiste en la auto inyección de fármacos vasoactivos en el cuerpo cavernoso previo a mantener relaciones sexuales. Los fármacos intracavernosos incluyen el Alprostadilo, la Papaverina y la Fentolamina. Estos agentes pueden ser utilizados en monoterapia o en combinación de 2 o 3 agentes.
El uso de estos fármacos es individualizado y las primeras dosis deben realizarse bajo supervisión del especialista de manera ambulatoria para: un adiestramiento correcto para su administración, valorar la dosis con respuesta eficaz y la ausencia de efecto secundarios importantes.
El uso correcto de estos agentes consigue tasas de erección exitosa de hasta un 70- 90 % de los pacientes.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones a la terapia mediante inyección intracavernosa incluyen inestabilidad psicológica, la historia de priapismo, coagulopatía grave, enfermedad cardiovascular grave, la incapacidad física para aplicarse las inyecciones, y el uso de inhibidores de la mono amino oxidasa.
TERAPIA DE INYECCION INTRAURETRAL
El Alprostadilo es el único fármaco de aplicación intrauretral. Este medicamento se administra como un supositorio en el meato uretral externo mediante un aplicador. Con el uso adecuado la eficacia se reporta entre un 43 y 70 % según las series. La rigidez del pene puede ser mejorada mediante la colocación de un anillo constrictor en la base del pene.
Los efectos secundarios más comunes incluyen dolor en el pene, la irritación de la uretra y el sangrado (30%). Se ha reportado hipotensión y sincopen en un 1 – 5,8 % de los pacientes de manera que al igual que las IIC es necesario la administración inicial bajo supervisión médica de manera ambulatoria. Se ha reportado que en algunas ocasiones la pareja femenina reporta disconfort vaginal hasta en un 10 % de los casos tras la eyaculación.
DISPOSITIVOS DE VACIO Y ANILLO CONSTRICTOR
Los dispositivos de vacío actúan mediante la producción de presión negativa sobre el pene, lo que induce al llenado de los cuerpos cavernosos con sangre. El mantenimiento de la erección se realiza mediante un anillo constrictor que se coloca en la base del pene y la erección debe mantenerse por un máximo de 30 minutos para evitar daño e isquemia en el tejido eréctil. La diferencia con la erección natural o inducida por IIC, es que la porción del pene por debajo del anillo constrictor a veces no es rígida. Las tasas de éxito para conseguir una erección son del 67 al 90 % y las tasas de satisfacción varía de un 34 a un 68 %. Las mayores tasas de satisfacción son para varones bien motivados y con pareja estable y compresiva. Se recomienda para aquellos pacientes adultos mayores bien informados con relaciones sexuales infrecuentes y con comorbilidad importante que requieran un manejo no invasivo y no sea subsidiario de tratamiento médico.
Los DV tienen la ventaja de una baja incidencia de efectos secundarios y un bajo costo. Los posibles efectos secundarios son la isquemia del pene, el dolor y alteraciones en la eyaculación en menos del 30 %.
Se encuentran contraindicados en pacientes con diátesis hemorrágicas o terapia anticoagulante.
PROTESIS DE PENE
La colocación de una prótesis de pene se considera en aquellos pacientes con DE refractaria a la terapia médica, pacientes que no desean tratamiento médico y aquellas personas con deformidades estructurales del pene que concurren con la DE. La prótesis de pene sustituye el mecanismo eréctil natural mediante la colocación de un dispositivo dentro del cuerpo cavernoso que brindara soporte a los mismos. Los dos tipos de dispositivos disponibles con las prótesis maleables y las hidráulicas.
Los dispositivos maleables son estructuras semirrígidas que se elevan durante el coito y descienden cuando no están en uso. Las ve ntajas incluyen bajas tasas de fracaso mecánicas y facilidad de uso. Las desventajas incluyen el riesgo de erosión y constante la rigidez del pene.
La prótesis de pene hidráulica o inflable se suministra ya sea como un dispositivo de dos o de tres piezas. Estos dispositivos funcionan mediante la transferencia de fluido desde un depósito a los cilindros inflables en los cuerpos cavernosos mediante una bomba escrotal antes del coito. El dispositivo hidráulico de tres piezas es el que permite un estado de erección y flacidez más parecido al normal para el paciente. Las prótesis de pene inflables son una modalidad de tratamiento exitoso para la DE con tasas de satisfacción para el paciente y la pareja que superan el 75 % de los casos.
Complicaciones y manejo
Las complicaciones más relevantes incluyen la infección, la erosión y el fallo mecánica. La incidencia de infección se reportó en 1.3% siendo las tasas mayores en pacientes con Diabetes Mellitus y aquellos que requirieron re implantación por cualquier motivo. El tratamiento para un dispositivo infectado es la eliminación de todo el dispositivo. La erosión se produce en <5% de los paciente. En este caso, el tratamiento consiste en la extirpación del cilindro erosionado o todo el dispositivo (si la erosión ha estado presente durante un tiempo prolongado). El fallo mecánico se produce en 5-20% de los pacientes a los 5 años dependiendo del dispositivo implantado. El tratamiento debe ser dirigido hacia el componente que no funcione correctamente.
Los candidatos para la implantación de prótesis de pene deben cumplir los siguientes criterios:
• Buena salud general
• El incumplimiento de la terapia médica para la disfunción eréctil o,
• Contraindicaciones a la terapia médica para
• la estabilidad psicológica
• El paciente y socio plenamente informados
• El consentimiento informado para la cirugía
• ensayo fallido de dispositivos de vacío o al menos la consideración de estos dispositivos
La evaluación clínica completa puede incluir los siguientes elementos si están disponibles:
• El Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) u otros cuestionarios validados para evaluar objetivamente la severidad de la disfunción eréctil y la evolución postoperatoria posterior
• ecografía Doppler color del pene con la inyección farmacológica intracorporea
• Test de tumescencia peneana nocturna, especialmente cuando la evaluación médica inicial sugiere la posibilidad de que la disfunción eréctil del paciente es predominantemente psicógeno
• En los casos con cuestiones médico-legales, debe hacerse un estudio sistematizado.
¿Qué es?
La disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad persistente o recurrente del hombre para obtener y mantener una erección suficiente que permita una relación sexual satisfactoria. La prevalencia de la disfunción eréctil aumenta con la edad y puede ser debida a alteraciones neurológicas, vasculares o psicógenas.
La DE se asocia a enfermedades prevalentes y habituales como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la hiperlipemia, el síndrome metabólico, la depresión y síntomas del tracto urinario inferior, de manera que el estudio de la DE esta encaminado a detectar enfermedades sistémicas no diagnosticadas y que la justifiquen.
Epidemiología
La incidencia de la disfunción eréctil a nivel global se estima en un rango de 10 a 20 %. Sin embargo, esta incidencia varía significativamente con la edad.
Los datos del Massachusetts Male Aging Study (MMAS) reporto una incidencia de DE completa, moderada y leve en los hombres de 40 años de 5,1%, 15% y 17%, respectivamente. Para varones de 70 años de edad, las tasas aumentaron un 15%, 34% y 17%, respectivamente. En este estudio, los factores de riesgo fueron la diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatías y depresión. Cabe destacar que el tabaquismo no fue un factor predictor, así como tampoco la cantidad de alcohol consumido.
FACTORES DE RIESGO
Causas
La etiología de la disfunción eréctil se puede subdividir en dos grandes grupos: la DE Orgánica y la DE Psicógena.
La DE Orgánica puede subdividirse a su vez en aquella de origen vasculogénico, neurogénico, y endocrinológico. Tabla 3.
La DE psicógena puede subdividirse a su vez en DE generalizada y en DE situacional.
Una última categoría incluye la DE secundaria a drogas la cual puede representar hasta el 25% de los casos. Tabla 3.
La determinación de la etiología de la disfunción eréctil de un paciente es imperativo para un manejo óptimo. Sin embargo, en muchos pacientes, la disfunción eréctil es una condición mixta con varios factores contribuyen a su establecimiento.
DESORDEN VASCULOGÉNICO
Representa el 60 – 80 % de las causas de DE.
La afectación vascular es la causa más común y se subdivide en:
- Afectación vascular arterial,
- Afectación veno oclusiva o
- Mixta.
Origen arterial y riesgo de infarto cardiaco
En este tipo de desorden, los factores de riesgo más comunes asociados son: el tabaquismo, la hipertensión, la hiperlipidemia, la diabetes mellitus, y el síndrome metabólico. Estos factores de riesgo son comunes a la enfermedad cardiovascular y según diversos estudios, la DE se presenta en un plazo de 12 a 36 meses previos a padecer de un infarto cardiaco.
El ciclismo de largas distancias es también un factor de riesgo probable para DE vasculogénica y neurogénica (Huang et al, 2005).
Varios factores modificables del estilo de vida, tales como el sedentarismo, el tabaquismo y el consumo de alcohol también pueden contribuir a la disfunción eréctil (Kupelian et al, 2009).
Enfermedad Extra e Intra Peneana
La enfermedad arterial se clasifica como insuficiencia extra o intrapeneana.
La Enfermedad Extrapeneana puede ser susceptible de reparación quirúrgica en pacientes seleccionados, e incluye de las enfermedades de la arteria pudenda interna, las arterias ilíacas interna y común, la aorta, el síndrome del robo pélvico, y el trauma pélvico.
La Enfermedad Intrapeneana secundaria al envejecimiento, la arteriosclerosis, o diabetes mellitus no son tributarias de reparación quirúrgica.
Origen veno oclusivo
El fracaso del mecanismo veno-oclusiva resulta en una fuga venosa y el fracaso para retener la sangre en el pene durante la erección.
Es el tipo más frecuente de disfunción eréctil en jovenes quienes nunca han tenido una erección potente. Es la causa más común de implante de prótesis de pene en este grupo de pacientes.
DESORDEN NEUROGENICO
Representa el 10 – 20 % de las causas de DE.
Puede ser el resultado de una multitud de enfermedades que afectan al cerebro, la médula espinal o a los nervios periféricos. Hasta un 19% de las causas de DE se atribuye a etiología neurogénica.
Los trastornos del sistema nervioso central comúnmente asociados con la disfunción eréctil incluyen la enfermedad de Parkinson, la apoplejía, la enfermedad de Alzheimer, la demencia, y el trauma.
LESIÓN MEDULAR
Los pacientes que han sufrido de una lesión medular o tienen una enfermedad degenerativa pueden cursar con DE de diverso grado, que dependerá del nivel de afectación. Hasta un 95% de los pacientes con lesiones de la médula espinal superior por encima de D10 tiene erecciones reflexogénicas comparados con sólo un 25% de los hombres con lesiones de la médula espinal inferior.
Algunos de estos pacientes responder a terapia de vibración para el manejo de la DE.
LESIONES PERIFÉRICAS / CIRUGIA POR CANCER
El daño directo a los nervios pudendos o cavernosos producidos por traumatismo pélvico, por radioterapia o por Cirugía Pélvica Radical (habitualmente por cáncer) resultan comúnmente en disfunción eréctil.
Además, otra causa frecuente de disfunción eréctil es el daño a los nervios periféricos secundarios a diabetes mellitus, abuso de alcohol crónico o déficit de vitaminas. Un 35 a 75% de los hombres con diabetes mellitus experimentan algún grado de disfunción eréctil.
DESORDEN ENDOCRINOLOGICO
Representa el 5 – 10 % de la causas de DE.
Las Endocrinopatías que pueden causar DE incluyen la Diabetes Mellitus, el hipogonadismo, la hiperprolactinemia y el hiper e hipotiroidismo. Aproximadamente, 10.5% de los casos de disfunción eréctil orgánica se atribuyen a endocrinopatías. Es importante destacar que los niveles de testosterona séricos bajos se han asociado con disminución de la libido y de la actividad sexual, pero no con la capacidad para obtener una erección.
Diabetes Mellitus
Es la enfermedad endocrina más frecuentemente asociada a DE con una frecuencia tres veces mayor en pacientes diabéticos que en los no diabéticos. Hasta en un 12 % de hombres, la DE es el primer signo de presentación de diabetes. Se acepta que hasta un 50 – 75 % de los pacientes con Diabetes Mellitus (DM) desarrollara DE en el transcurso de su enfermedad.
Hipogonadismo Hipo e Hipergonadotrófico
Tanto los pacientes con Hipogonadismo hipo e hipergonadotrófico presentan una actividad sexual reducida directamente proporcional al déficit de testoterona. Esta se manifiesta por un descenso del deseo sexual y de la tumescencia nocturna pero no de la potencia sexual; si bien es cierto puede existir algún grado de DE. La respuesta al tratamiento sustitutivo es más relevante sobre el deseo y la satisfacción sexual que sobre la potencia en sí.
Hipogonadismo de inicio tardío / Envejecimiento del varón
Con la edad existe un descenso progresivo de los niveles plasmáticos de testoterona total y libre que se sitúa en 1 % anual a partir de los 40 – 50 años de edad, a la vez que suben los niveles de SHBG en un 1,2 % anual si bien hay una notable variación individual. Este cuadro lo que genera habitualmente es pérdida del apetito sexual y la DE sería secundaria a enfermedades concomitantes. La terapia de reemplazo hormonal en este grupo de pacientes mejorará solo el deseo sexual.
Hiperprolactinemia
La hiperprolactinemia (hiperPRL) interfiere en la liberación pulsátil de la GnRH hipotalámica, lo que conduce al descenso de la LH y secundariamente de la Testosterona lo que se manifestaría como DE. Sin embargo, clínicamente no todos los pacientes con hiperPRL presentan disminución en los niveles de gonadotrofinas y de testosterona y aún más importante, el tratamiento sustitutivo con Testosterona no corrige por sí sola la DE. La DE solo mejora cuando se normalizan los valores de PRL, de manera que se deduce que esta hormona puede tener una acción directa sobre la disfunción. Algunos estudios han demostrado que la PRL puede modular la actividad sexual por su acción sobre vías adrenérgicas y serotoninérgicas.
Disfunción Tiroidea
Realmente no esta claro el papel de las hormonas tiroideas en la esfera sexual o a nivel gonadal, aún así, es evidente que la alteración tiroidea grave conduce a DE y la recuperación del Eutirodismo secundariamente mejora la potencia sexual.
Algunos estudios demuestran una prevalencia de hasta un 70 % de DE en pacientes con Hipertiroidismo y teóricamente se asume que puede ser secundario a la elevación de niveles de estradiol en estos pacientes. El caso del Hipotiroidismo se asume que puede ser secundario a la HiperPRL secundaria.
DESORDEN PSICOGENO
Si la valoración integral de la DE mediante pruebas específicas descarta un proceso orgánico de base, se plantea entonces la afectación psicógena.
En esta tabla quedan reflejadas algunas de las causas que condiciona la afectación psicógena.
EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO
Historia clínica
• Sexual: aparición de la disfunción eréctil (súbita o gradual); duración del problema; presencia de erecciones (nocturnas, temprano por la mañana, espontánea); capacidad para mantener la erección (colapso temprano, o no está completamente rígida); pérdida de la libido; problemas de relación (frecuencia de las relaciones y el deseo sexual, problemas de relación).
• Médico y quirúrgico: antecedente de hipertensión; enfermedad cardiaca; enfermedad vascular periférica; diabetes mellitus; trastornos endocrinológicos o neurológicos; cirugía pélvica, radioterapia, o trauma (inervación perjudicial y el suministro de sangre a la pelvis y el pene).
• Medicamentos
• Social: tabaquismo, consumo de alcohol u otras drogas.
• Cuestionarios específicos como el Indice Internacional de Función Eréctil (IIEF)
Exploración física
En todos los pacientes con DE de etiología no conocida debe realizarse una exploración física encaminada a descartar enfermedades vasculares, neurológicas y endocrinológicas a demás de alteraciones en los genitales.
Laboratorio y evaluación especializada
La evaluación general de laboratorio para el paciente con disfunción eréctil debe incluir la glucosa en ayunas, el perfil lipídico, la testosterona sérica total, un recuento sanguíneo completo y la bioquímica sérica.
Un valor de Testosterona Total sérica Baja debe ser valorada mediante una Testosterona Libre sérica y una determinación de Hormona Luteinizante. Por último, la prolactina y TSH son pruebas opcionales que se pueden ordenar para valorar la integridad del eje.
EVALUACION ESPECIALIZADA
Aunque la evaluación especializada no se realiza de forma rutinaria en todos los pacientes, estas pruebas pueden ser muy útiles en casos complejos. Las pruebas clínicas más comúnmente utilizadas y la vía fisiológica de erección se enumeran en la siguiente tabla.
Inyeccion intracavernosa de farmacos vasoactivos
Se realiza mediante la inyección intracavernosa de prostaglandinas E1 (PGE1) a dosis de 10 a 20 microgramos valorando la respuesta eréctil a los 10, 20 y 30 minutos.
Un test positivo se define como una respuesta eréctil con una buena rigidez dentro de los 10 primeros minutos y que se mantiene durante al menos 30 minutos.
Eco doppler de pene con fármaco vaso activo
El ECO doppler cuantifica el flujo arterial e identifica la disfunción venooclusiva y es a menudo la primera prueba especializada que se utiliza para evaluar la hemodinámica del pene.
Esta prueba actualmente se recomienda a pacientes con varones entre los 45 a 65 años con DE modera o severa para descartar compromiso de arterias peneanas severa, lo que indicará la valoración por un cardiólogo para establecer el riesgo cardiovascular
Valores normales:
Velocidad Sistólica Pico (PSV) > 35 cm / s
Velocidad Diastólica Final (VDF) < 4 cm / s
Interpretación:
Una Velocidad Sistólica Pico PSV <25 cm / s es sugestiva de insuficiencia arterial cavernosa.
Se sospechara de disfunción veno-oclusiva cuando exista PSV > 25 cm / s persistentemente y una Velocidad Diastólica Final (EDV;> 5 cm / s), y un índice restrictivo (PSV / EDV) <0,75.
ANGIOGRAFIA DEL PENE
Se realiza una arteriografía selectiva de la Pudenda Interna solo en pacientes jóvenes con antecedente de trauma y tributarios de cirugía de re vascularización.
CAVERNOSOGRAFÍA
Tras la inyección de contraste y la inducción de una erección artificial se valora mediante imágenes radiológicas el sistema vascular y el flujo sanguíneo del pene.
TEST DE TUMENESCENCIA Y RIGIDEZ NOCTURNA (RIGISCAN)
Remitimos a nuestro artículo a través del siguiente link: Registro de Rigidez y Tumescencia Nocturna. MU
TRATAMIENTO
El tratamiento es individualizado a las características propias del paciente, y en muchos casos requiere la valoración previa de otros especialistas; psicoterapeutas, cardiólogos, endocrinólogos, etc.
En el caso de pacientes con factores de riesgo cardiovascular es necesario una estratificación de riesgo para evento asociado. La siguiente tabla muestra la estratificación de riesgo cardíaco.
En el caso de riesgo alto, la actividad sexual esta absolutamente contraindicada, al menos hasta que se logre estabilizar la enfermedad. En el caso de bajo riesgo la actividad sexual no representa un riesgo cardiaco significativo. En los pacientes en riesgo intermedio es necesaria la valoración cardiológica antes de instaurar cualquier tratamiento específico.
Las medidas adoptadas con el fin de tratar la disfunción eréctil deben ser cuidadosamente revisadas con el paciente y cuando sea el caso con su pareja.
FACTORES MODIFICABLES
Una primera medida a adoptar son cambios en el estilo de vida que puedan comportan cambios sustanciales en los pacientes. Se debe insistir en la pérdida de peso, evitar hábitos tóxicos como el fumar y drogas ilegales, una dieta balanceada e instaurar ejercicio habitual.
Los fármacos que pueden inducir a DE secundaria deben ser identificados y suspendidos en la medida de lo posible, o intercambiados por otros; en todo caso se debe valorar la disminución de la dosis de los mismos.
Las alteraciones hormonales o endocrinológicos detectadas en el estudio inicial deben corregirse. Por último, la terapia psicosexual puede ser una estrategia terapéutica apropiada para aquellos con disfunción eréctil psicógena. (Ver tabla 1 del capítulo 1; causas hormonales de DE)
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
El tratamiento mediante fármacos orales, tópicos, fármacos de inyección intracavernosa, dispositivos de vacío, dispositivos vibratorios y la colocación de prótesis de pene se discuten a continuación.
FARMACOS ORALES
INHIBIDORES DE LA PHOSFODIESTERASA 5.
El pilar de la farmacoterapia oral son los Inhibidores de la Phosfodiesterasa 5 (IPD5) que son los medicamentos de la familia del Viagra. Existen varios fármacos similares pero su biodisponibilidad farmacológica les diferencia en cuanto a tiempo de acción, duración del efecto, así como perdida de eficacia con las comidas. En general, los fármacos se prescriben en función a las características individuales del paciente.
Los principales IPD 5 son: el sildenafilo (Viagra), vardenafilo (Levitra) y el tadalafilo (Cialis). Las dosis de estos fármacos no son equivalentes y sus características fármaco dinámicas como sus efectos adversos varían.
INYECCIONES INTRACAVERNOSAS
La terapia mediante inyecciones intracavernosas consiste en la auto inyección de fármacos vasoactivos en el cuerpo cavernoso previo a mantener relaciones sexuales. Los fármacos intracavernosos incluyen el Alprostadilo, la Papaverina y la Fentolamina. Estos agentes pueden ser utilizados en monoterapia o en combinación de 2 o 3 agentes.
El uso de estos fármacos es individualizado y las primeras dosis deben realizarse bajo supervisión del especialista de manera ambulatoria para: un adiestramiento correcto para su administración, valorar la dosis con respuesta eficaz y la ausencia de efecto secundarios importantes.
El uso correcto de estos agentes consigue tasas de erección exitosa de hasta un 70- 90 % de los pacientes.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones a la terapia mediante inyección intracavernosa incluyen inestabilidad psicológica, la historia de priapismo, coagulopatía grave, enfermedad cardiovascular grave, la incapacidad física para aplicarse las inyecciones, y el uso de inhibidores de la mono amino oxidasa.
TERAPIA DE INYECCION INTRAURETRAL
El Alprostadilo es el único fármaco de aplicación intrauretral. Este medicamento se administra como un supositorio en el meato uretral externo mediante un aplicador. Con el uso adecuado la eficacia se reporta entre un 43 y 70 % según las series. La rigidez del pene puede ser mejorada mediante la colocación de un anillo constrictor en la base del pene.
Los efectos secundarios más comunes incluyen dolor en el pene, la irritación de la uretra y el sangrado (30%). Se ha reportado hipotensión y sincopen en un 1 – 5,8 % de los pacientes de manera que al igual que las IIC es necesario la administración inicial bajo supervisión médica de manera ambulatoria. Se ha reportado que en algunas ocasiones la pareja femenina reporta disconfort vaginal hasta en un 10 % de los casos tras la eyaculación.
PROTESIS DE PENE
La colocación de una prótesis de pene se considera en aquellos pacientes con DE refractaria a la terapia médica, pacientes que no desean tratamiento médico y aquellas personas con deformidades estructurales del pene que concurren con la DE. La prótesis de pene sustituye el mecanismo eréctil natural mediante la colocación de un dispositivo dentro del cuerpo cavernoso que brindara soporte a los mismos. Los dos tipos de dispositivos disponibles con las prótesis maleables y las hidráulicas.
Los dispositivos maleables son estructuras semirrígidas que se elevan durante el coito y descienden cuando no están en uso. Las ve ntajas incluyen bajas tasas de fracaso mecánicas y facilidad de uso. Las desventajas incluyen el riesgo de erosión y constante la rigidez del pene.
La prótesis de pene hidráulica o inflable se suministra ya sea como un dispositivo de dos o de tres piezas. Estos dispositivos funcionan mediante la transferencia de fluido desde un depósito a los cilindros inflables en los cuerpos cavernosos mediante una bomba escrotal antes del coito. El dispositivo hidráulico de tres piezas es el que permite un estado de erección y flacidez más parecido al normal para el paciente. Las prótesis de pene inflables son una modalidad de tratamiento exitoso para la DE con tasas de satisfacción para el paciente y la pareja que superan el 75 % de los casos.
Complicaciones y manejo
Las complicaciones más relevantes incluyen la infección, la erosión y el fallo mecánica. La incidencia de infección se reportó en 1.3% siendo las tasas mayores en pacientes con Diabetes Mellitus y aquellos que requirieron re implantación por cualquier motivo. El tratamiento para un dispositivo infectado es la eliminación de todo el dispositivo. La erosión se produce en <5% de los paciente. En este caso, el tratamiento consiste en la extirpación del cilindro erosionado o todo el dispositivo (si la erosión ha estado presente durante un tiempo prolongado). El fallo mecánico se produce en 5-20% de los pacientes a los 5 años dependiendo del dispositivo implantado. El tratamiento debe ser dirigido hacia el componente que no funcione correctamente.
Los candidatos para la implantación de prótesis de pene deben cumplir los siguientes criterios:
• Buena salud general
• El incumplimiento de la terapia médica para la disfunción eréctil o,
• Contraindicaciones a la terapia médica para
• la estabilidad psicológica
• El paciente y socio plenamente informados
• El consentimiento informado para la cirugía
• ensayo fallido de dispositivos de vacío o al menos la consideración de estos dispositivos
La evaluación clínica completa puede incluir los siguientes elementos si están disponibles:
• El Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) u otros cuestionarios validados para evaluar objetivamente la severidad de la disfunción eréctil y la evolución postoperatoria posterior
• ecografía Doppler color del pene con la inyección farmacológica intracorporea
• Test de tumescencia peneana nocturna, especialmente cuando la evaluación médica inicial sugiere la posibilidad de que la disfunción eréctil del paciente es predominantemente psicógeno
• En los casos con cuestiones médico-legales, debe hacerse un estudio sistematizado.
DISPOSITIVOS DE VACIO Y ANILLO CONSTRICTOR
Los dispositivos de vacío actúan mediante la producción de presión negativa sobre el pene, lo que induce al llenado de los cuerpos cavernosos con sangre. El mantenimiento de la erección se realiza mediante un anillo constrictor que se coloca en la base del pene y la erección debe mantenerse por un máximo de 30 minutos para evitar daño e isquemia en el tejido eréctil. La diferencia con la erección natural o inducida por IIC, es que la porción del pene por debajo del anillo constrictor a veces no es rígida. Las tasas de éxito para conseguir una erección son del 67 al 90 % y las tasas de satisfacción varía de un 34 a un 68 %. Las mayores tasas de satisfacción son para varones bien motivados y con pareja estable y compresiva. Se recomienda para aquellos pacientes adultos mayores bien informados con relaciones sexuales infrecuentes y con comorbilidad importante que requieran un manejo no invasivo y no sea subsidiario de tratamiento médico.
Los DV tienen la ventaja de una baja incidencia de efectos secundarios y un bajo costo. Los posibles efectos secundarios son la isquemia del pene, el dolor y alteraciones en la eyaculación en menos del 30 %.
Se encuentran contraindicados en pacientes con diátesis hemorrágicas o terapia anticoagulante.
La Disfunción Eréctil es la disfunción sexual más común en varones. Aunque de manera general se suele considerar un problema netamente sexual, la realidad, es que la disfunción eréctil puede ser la manifestación de una enfermedad mucho más severa, como la diabetes mellitus, la hipertensión, el síndrome metabólico entre otras. Los paciente con disfunción eréctil severa, que además sean fumadores y/o tengan otras enfermedades clínicas, tienen un riesgo aumentado de sufrir un evento cardiovascular; entre ellos un infarto agudo de miocardio. El estudio de la disfunción eréctil debería incluir un exploración con medida de la presión arterial, una analítica completa y en algunos casos un perfil hormonal y/o una ecografía Doppler de pene.
A día de hoy existen varios tipos de tratamiento efectivos para esta condición.
Te invitamos a que en las siguientes líneas conozcas todo sobre este interesante tema.
La Disfunción Eréctil es la disfunción sexual más común en varones. Aunque de manera general se suele considerar un problema netamente sexual, la realidad, es que la disfunción eréctil puede ser la manifestación de una enfermedad mucho más severa, como la diabetes mellitus, la hipertensión, el síndrome metabólico entre otras. Los paciente con disfunción eréctil severa, que además sean fumadores y/o tengan otras enfermedades clínicas, tienen un riesgo aumentado de sufrir un evento cardiovascular; entre ellos un infarto agudo de miocardio. El estudio de la disfunción eréctil debería incluir un exploración con medida de la presión arterial, una analítica completa y en algunos casos un perfil hormonal y/o una ecografía Doppler de pene.
A día de hoy existen varios tipos de tratamiento efectivos para esta condición.
Te invitamos a que en las siguientes líneas conozcas todo sobre este interesante tema.
¿Qué es?
La disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad persistente o recurrente del hombre para obtener y mantener una erección suficiente que permita una relación sexual satisfactoria. La prevalencia de la disfunción eréctil aumenta con la edad y puede ser debida a alteraciones neurológicas, vasculares o psicógenas.
La DE se asocia a enfermedades prevalentes y habituales como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la hiperlipemia, el síndrome metabólico, la depresión y síntomas del tracto urinario inferior, de manera que el estudio de la DE esta encaminado a detectar enfermedades sistémicas no diagnosticadas y que la justifiquen.
Epidemiología
La incidencia de la disfunción eréctil a nivel global se estima en un rango de 10 a 20 %. Sin embargo, esta incidencia varía significativamente con la edad.
Los datos del Massachusetts Male Aging Study (MMAS) reporto una incidencia de DE completa, moderada y leve en los hombres de 40 años de 5,1%, 15% y 17%, respectivamente. Para varones de 70 años de edad, las tasas aumentaron un 15%, 34% y 17%, respectivamente. En este estudio, los factores de riesgo fueron la diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatías y depresión. Cabe destacar que el tabaquismo no fue un factor predictor, así como tampoco la cantidad de alcohol consumido.
FACTORES DE RIESGO
Causas
La etiología de la disfunción eréctil se puede subdividir en dos grandes grupos: la DE Orgánica y la DE Psicógena.
La DE Orgánica puede subdividirse a su vez en aquella de origen vasculogénico, neurogénico, y endocrinológico. Tabla 3.
La DE psicógena puede subdividirse a su vez en DE generalizada y en DE situacional.
Una última categoría incluye la DE secundaria a drogas la cual puede representar hasta el 25% de los casos. Tabla 3.
La determinación de la etiología de la disfunción eréctil de un paciente es imperativo para un manejo óptimo. Sin embargo, en muchos pacientes, la disfunción eréctil es una condición mixta con varios factores contribuyen a su establecimiento.
DESORDEN VASCULOGÉNICO
Representa el 60 – 80 % de las causas de DE.
La afectación vascular es la causa más común y se subdivide en:
- Afectación vascular arterial,
- Afectación veno oclusiva o
- Mixta.
Origen arterial y riesgo de infarto cardiaco
En este tipo de desorden, los factores de riesgo más comunes asociados son: el tabaquismo, la hipertensión, la hiperlipidemia, la diabetes mellitus, y el síndrome metabólico. Estos factores de riesgo son comunes a la enfermedad cardiovascular y según diversos estudios, la DE se presenta en un plazo de 12 a 36 meses previos a padecer de un infarto cardiaco.
El ciclismo de largas distancias es también un factor de riesgo probable para DE vasculogénica y neurogénica (Huang et al, 2005).
Varios factores modificables del estilo de vida, tales como el sedentarismo, el tabaquismo y el consumo de alcohol también pueden contribuir a la disfunción eréctil (Kupelian et al, 2009).
Enfermedad Extra e Intra Peneana
La enfermedad arterial se clasifica como insuficiencia extra o intrapeneana.
La Enfermedad Extrapeneana puede ser susceptible de reparación quirúrgica en pacientes seleccionados, e incluye de las enfermedades de la arteria pudenda interna, las arterias ilíacas interna y común, la aorta, el síndrome del robo pélvico, y el trauma pélvico.
La Enfermedad Intrapeneana secundaria al envejecimiento, la arteriosclerosis, o diabetes mellitus no son tributarias de reparación quirúrgica.
Origen veno oclusivo
El fracaso del mecanismo veno-oclusiva resulta en una fuga venosa y el fracaso para retener la sangre en el pene durante la erección.
Es el tipo más frecuente de disfunción eréctil en jovenes quienes nunca han tenido una erección potente. Es la causa más común de implante de prótesis de pene en este grupo de pacientes.
DESORDEN NEUROGENICO
Representa el 10 – 20 % de las causas de DE.
Puede ser el resultado de una multitud de enfermedades que afectan al cerebro, la médula espinal o a los nervios periféricos. Hasta un 19% de las causas de DE se atribuye a etiología neurogénica.
Los trastornos del sistema nervioso central comúnmente asociados con la disfunción eréctil incluyen la enfermedad de Parkinson, la apoplejía, la enfermedad de Alzheimer, la demencia, y el trauma.
LESIÓN MEDULAR
Los pacientes que han sufrido de una lesión medular o tienen una enfermedad degenerativa pueden cursar con DE de diverso grado, que dependerá del nivel de afectación. Hasta un 95% de los pacientes con lesiones de la médula espinal superior por encima de D10 tiene erecciones reflexogénicas comparados con sólo un 25% de los hombres con lesiones de la médula espinal inferior.
Algunos de estos pacientes responder a terapia de vibración para el manejo de la DE.
LESIONES PERIFÉRICAS / CIRUGIA POR CANCER
El daño directo a los nervios pudendos o cavernosos producidos por traumatismo pélvico, por radioterapia o por Cirugía Pélvica Radical (habitualmente por cáncer) resultan comúnmente en disfunción eréctil.
Además, otra causa frecuente de disfunción eréctil es el daño a los nervios periféricos secundarios a diabetes mellitus, abuso de alcohol crónico o déficit de vitaminas. Un 35 a 75% de los hombres con diabetes mellitus experimentan algún grado de disfunción eréctil.
DESORDEN ENDOCRINOLOGICO
Representa el 5 – 10 % de la causas de DE.
Las Endocrinopatías que pueden causar DE incluyen la Diabetes Mellitus, el hipogonadismo, la hiperprolactinemia y el hiper e hipotiroidismo. Aproximadamente, 10.5% de los casos de disfunción eréctil orgánica se atribuyen a endocrinopatías. Es importante destacar que los niveles de testosterona séricos bajos se han asociado con disminución de la libido y de la actividad sexual, pero no con la capacidad para obtener una erección.
Diabetes Mellitus
Es la enfermedad endocrina más frecuentemente asociada a DE con una frecuencia tres veces mayor en pacientes diabéticos que en los no diabéticos. Hasta en un 12 % de hombres, la DE es el primer signo de presentación de diabetes. Se acepta que hasta un 50 – 75 % de los pacientes con Diabetes Mellitus (DM) desarrollara DE en el transcurso de su enfermedad.
Hipogonadismo Hipo e Hipergonadotrófico
Tanto los pacientes con Hipogonadismo hipo e hipergonadotrófico presentan una actividad sexual reducida directamente proporcional al déficit de testoterona. Esta se manifiesta por un descenso del deseo sexual y de la tumescencia nocturna pero no de la potencia sexual; si bien es cierto puede existir algún grado de DE. La respuesta al tratamiento sustitutivo es más relevante sobre el deseo y la satisfacción sexual que sobre la potencia en sí.
Hipogonadismo de inicio tardío / Envejecimiento del varón
Con la edad existe un descenso progresivo de los niveles plasmáticos de testoterona total y libre que se sitúa en 1 % anual a partir de los 40 – 50 años de edad, a la vez que suben los niveles de SHBG en un 1,2 % anual si bien hay una notable variación individual. Este cuadro lo que genera habitualmente es pérdida del apetito sexual y la DE sería secundaria a enfermedades concomitantes. La terapia de reemplazo hormonal en este grupo de pacientes mejorará solo el deseo sexual.
Hiperprolactinemia
La hiperprolactinemia (hiperPRL) interfiere en la liberación pulsátil de la GnRH hipotalámica, lo que conduce al descenso de la LH y secundariamente de la Testosterona lo que se manifestaría como DE. Sin embargo, clínicamente no todos los pacientes con hiperPRL presentan disminución en los niveles de gonadotrofinas y de testosterona y aún más importante, el tratamiento sustitutivo con Testosterona no corrige por sí sola la DE. La DE solo mejora cuando se normalizan los valores de PRL, de manera que se deduce que esta hormona puede tener una acción directa sobre la disfunción. Algunos estudios han demostrado que la PRL puede modular la actividad sexual por su acción sobre vías adrenérgicas y serotoninérgicas.
Disfunción Tiroidea
Realmente no esta claro el papel de las hormonas tiroideas en la esfera sexual o a nivel gonadal, aún así, es evidente que la alteración tiroidea grave conduce a DE y la recuperación del Eutirodismo secundariamente mejora la potencia sexual.
Algunos estudios demuestran una prevalencia de hasta un 70 % de DE en pacientes con Hipertiroidismo y teóricamente se asume que puede ser secundario a la elevación de niveles de estradiol en estos pacientes. El caso del Hipotiroidismo se asume que puede ser secundario a la HiperPRL secundaria.
DESORDEN PSICOGENO
Si la valoración integral de la DE mediante pruebas específicas descarta un proceso orgánico de base, se plantea entonces la afectación psicógena.
En esta tabla quedan reflejadas algunas de las causas que condiciona la afectación psicógena.
EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO
Historia clínica
• Sexual: aparición de la disfunción eréctil (súbita o gradual); duración del problema; presencia de erecciones (nocturnas, temprano por la mañana, espontánea); capacidad para mantener la erección (colapso temprano, o no está completamente rígida); pérdida de la libido; problemas de relación (frecuencia de las relaciones y el deseo sexual, problemas de relación).
• Médico y quirúrgico: antecedente de hipertensión; enfermedad cardiaca; enfermedad vascular periférica; diabetes mellitus; trastornos endocrinológicos o neurológicos; cirugía pélvica, radioterapia, o trauma (inervación perjudicial y el suministro de sangre a la pelvis y el pene).
• Medicamentos
• Social: tabaquismo, consumo de alcohol u otras drogas.
• Cuestionarios específicos como el Indice Internacional de Función Eréctil (IIEF)
Exploración física
En todos los pacientes con DE de etiología no conocida debe realizarse una exploración física encaminada a descartar enfermedades vasculares, neurológicas y endocrinológicas a demás de alteraciones en los genitales.
Laboratorio y evaluación especializada
La evaluación general de laboratorio para el paciente con disfunción eréctil debe incluir la glucosa en ayunas, el perfil lipídico, la testosterona sérica total, un recuento sanguíneo completo y la bioquímica sérica.
Un valor de Testosterona Total sérica Baja debe ser valorada mediante una Testosterona Libre sérica y una determinación de Hormona Luteinizante. Por último, la prolactina y TSH son pruebas opcionales que se pueden ordenar para valorar la integridad del eje.
EVALUACION ESPECIALIZADA
Aunque la evaluación especializada no se realiza de forma rutinaria en todos los pacientes, estas pruebas pueden ser muy útiles en casos complejos. Las pruebas clínicas más comúnmente utilizadas y la vía fisiológica de erección se enumeran en la siguiente tabla.
Inyeccion intracavernosa de farmacos vasoactivos
Se realiza mediante la inyección intracavernosa de prostaglandinas E1 (PGE1) a dosis de 10 a 20 microgramos valorando la respuesta eréctil a los 10, 20 y 30 minutos.
Un test positivo se define como una respuesta eréctil con una buena rigidez dentro de los 10 primeros minutos y que se mantiene durante al menos 30 minutos.
Eco doppler de pene con fármaco vaso activo
El ECO doppler cuantifica el flujo arterial e identifica la disfunción venooclusiva y es a menudo la primera prueba especializada que se utiliza para evaluar la hemodinámica del pene.
Esta prueba actualmente se recomienda a pacientes con varones entre los 45 a 65 años con DE modera o severa para descartar compromiso de arterias peneanas severa, lo que indicará la valoración por un cardiólogo para establecer el riesgo cardiovascular
Valores normales:
Velocidad Sistólica Pico (PSV) > 35 cm / s
Velocidad Diastólica Final (VDF) < 4 cm / s
Interpretación:
Una Velocidad Sistólica Pico PSV <25 cm / s es sugestiva de insuficiencia arterial cavernosa.
Se sospechara de disfunción veno-oclusiva cuando exista PSV > 25 cm / s persistentemente y una Velocidad Diastólica Final (EDV;> 5 cm / s), y un índice restrictivo (PSV / EDV) <0,75.
ANGIOGRAFIA DEL PENE
Se realiza una arteriografía selectiva de la Pudenda Interna solo en pacientes jóvenes con antecedente de trauma y tributarios de cirugía de re vascularización.
CAVERNOSOGRAFÍA
Tras la inyección de contraste y la inducción de una erección artificial se valora mediante imágenes radiológicas el sistema vascular y el flujo sanguíneo del pene.
TEST DE TUMENESCENCIA Y RIGIDEZ NOCTURNA (RIGISCAN)
Remitimos a nuestro artículo a través del siguiente link: Registro de Rigidez y Tumescencia Nocturna. MU
TRATAMIENTO
El tratamiento es individualizado a las características propias del paciente, y en muchos casos requiere la valoración previa de otros especialistas; psicoterapeutas, cardiólogos, endocrinólogos, etc.
En el caso de pacientes con factores de riesgo cardiovascular es necesario una estratificación de riesgo para evento asociado. La siguiente tabla muestra la estratificación de riesgo cardíaco.
En el caso de riesgo alto, la actividad sexual esta absolutamente contraindicada, al menos hasta que se logre estabilizar la enfermedad. En el caso de bajo riesgo la actividad sexual no representa un riesgo cardiaco significativo. En los pacientes en riesgo intermedio es necesaria la valoración cardiológica antes de instaurar cualquier tratamiento específico.
Las medidas adoptadas con el fin de tratar la disfunción eréctil deben ser cuidadosamente revisadas con el paciente y cuando sea el caso con su pareja.
FACTORES MODIFICABLES
Una primera medida a adoptar son cambios en el estilo de vida que puedan comportan cambios sustanciales en los pacientes. Se debe insistir en la pérdida de peso, evitar hábitos tóxicos como el fumar y drogas ilegales, una dieta balanceada e instaurar ejercicio habitual.
Los fármacos que pueden inducir a DE secundaria deben ser identificados y suspendidos en la medida de lo posible, o intercambiados por otros; en todo caso se debe valorar la disminución de la dosis de los mismos.
Las alteraciones hormonales o endocrinológicos detectadas en el estudio inicial deben corregirse. Por último, la terapia psicosexual puede ser una estrategia terapéutica apropiada para aquellos con disfunción eréctil psicógena. (Ver tabla 1 del capítulo 1; causas hormonales de DE)
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
El tratamiento mediante fármacos orales, tópicos, fármacos de inyección intracavernosa, dispositivos de vacío, dispositivos vibratorios y la colocación de prótesis de pene se discuten a continuación.
FARMACOS ORALES
INHIBIDORES DE LA PHOSFODIESTERASA 5.
El pilar de la farmacoterapia oral son los Inhibidores de la Phosfodiesterasa 5 (IPD5) que son los medicamentos de la familia del Viagra. Existen varios fármacos similares pero su biodisponibilidad farmacológica les diferencia en cuanto a tiempo de acción, duración del efecto, así como perdida de eficacia con las comidas. En general, los fármacos se prescriben en función a las características individuales del paciente.
Los principales IPD 5 son: el sildenafilo (Viagra), vardenafilo (Levitra) y el tadalafilo (Cialis). Las dosis de estos fármacos no son equivalentes y sus características fármaco dinámicas como sus efectos adversos varían.
INYECCIONES INTRACAVERNOSAS
La terapia mediante inyecciones intracavernosas consiste en la auto inyección de fármacos vasoactivos en el cuerpo cavernoso previo a mantener relaciones sexuales. Los fármacos intracavernosos incluyen el Alprostadilo, la Papaverina y la Fentolamina. Estos agentes pueden ser utilizados en monoterapia o en combinación de 2 o 3 agentes.
El uso de estos fármacos es individualizado y las primeras dosis deben realizarse bajo supervisión del especialista de manera ambulatoria para: un adiestramiento correcto para su administración, valorar la dosis con respuesta eficaz y la ausencia de efecto secundarios importantes.
El uso correcto de estos agentes consigue tasas de erección exitosa de hasta un 70- 90 % de los pacientes.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones a la terapia mediante inyección intracavernosa incluyen inestabilidad psicológica, la historia de priapismo, coagulopatía grave, enfermedad cardiovascular grave, la incapacidad física para aplicarse las inyecciones, y el uso de inhibidores de la mono amino oxidasa.
TERAPIA DE INYECCION INTRAURETRAL
El Alprostadilo es el único fármaco de aplicación intrauretral. Este medicamento se administra como un supositorio en el meato uretral externo mediante un aplicador. Con el uso adecuado la eficacia se reporta entre un 43 y 70 % según las series. La rigidez del pene puede ser mejorada mediante la colocación de un anillo constrictor en la base del pene.
Los efectos secundarios más comunes incluyen dolor en el pene, la irritación de la uretra y el sangrado (30%). Se ha reportado hipotensión y sincopen en un 1 – 5,8 % de los pacientes de manera que al igual que las IIC es necesario la administración inicial bajo supervisión médica de manera ambulatoria. Se ha reportado que en algunas ocasiones la pareja femenina reporta disconfort vaginal hasta en un 10 % de los casos tras la eyaculación.
PROTESIS DE PENE
La colocación de una prótesis de pene se considera en aquellos pacientes con DE refractaria a la terapia médica, pacientes que no desean tratamiento médico y aquellas personas con deformidades estructurales del pene que concurren con la DE. La prótesis de pene sustituye el mecanismo eréctil natural mediante la colocación de un dispositivo dentro del cuerpo cavernoso que brindara soporte a los mismos. Los dos tipos de dispositivos disponibles con las prótesis maleables y las hidráulicas.
Los dispositivos maleables son estructuras semirrígidas que se elevan durante el coito y descienden cuando no están en uso. Las ve ntajas incluyen bajas tasas de fracaso mecánicas y facilidad de uso. Las desventajas incluyen el riesgo de erosión y constante la rigidez del pene.
La prótesis de pene hidráulica o inflable se suministra ya sea como un dispositivo de dos o de tres piezas. Estos dispositivos funcionan mediante la transferencia de fluido desde un depósito a los cilindros inflables en los cuerpos cavernosos mediante una bomba escrotal antes del coito. El dispositivo hidráulico de tres piezas es el que permite un estado de erección y flacidez más parecido al normal para el paciente. Las prótesis de pene inflables son una modalidad de tratamiento exitoso para la DE con tasas de satisfacción para el paciente y la pareja que superan el 75 % de los casos.
Complicaciones y manejo
Las complicaciones más relevantes incluyen la infección, la erosión y el fallo mecánica. La incidencia de infección se reportó en 1.3% siendo las tasas mayores en pacientes con Diabetes Mellitus y aquellos que requirieron re implantación por cualquier motivo. El tratamiento para un dispositivo infectado es la eliminación de todo el dispositivo. La erosión se produce en <5% de los paciente. En este caso, el tratamiento consiste en la extirpación del cilindro erosionado o todo el dispositivo (si la erosión ha estado presente durante un tiempo prolongado). El fallo mecánico se produce en 5-20% de los pacientes a los 5 años dependiendo del dispositivo implantado. El tratamiento debe ser dirigido hacia el componente que no funcione correctamente.
Los candidatos para la implantación de prótesis de pene deben cumplir los siguientes criterios:
• Buena salud general
• El incumplimiento de la terapia médica para la disfunción eréctil o,
• Contraindicaciones a la terapia médica para
• la estabilidad psicológica
• El paciente y socio plenamente informados
• El consentimiento informado para la cirugía
• ensayo fallido de dispositivos de vacío o al menos la consideración de estos dispositivos
La evaluación clínica completa puede incluir los siguientes elementos si están disponibles:
• El Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) u otros cuestionarios validados para evaluar objetivamente la severidad de la disfunción eréctil y la evolución postoperatoria posterior
• ecografía Doppler color del pene con la inyección farmacológica intracorporea
• Test de tumescencia peneana nocturna, especialmente cuando la evaluación médica inicial sugiere la posibilidad de que la disfunción eréctil del paciente es predominantemente psicógeno
• En los casos con cuestiones médico-legales, debe hacerse un estudio sistematizado.
¿Empiezas a tener dificultad para tener erecciones?
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En Madrid Urología somos Urólogos y somos Sexólogos. En nuestras consultas podemos estudiarte de manera óptima y confidencial.